Introduzca sus datos
		Alias de usuario	De 6 a 10 caracteres
		Contraseña	De 6 a 10 caracteres
		Confirmar contraseña	De 6 a 10 caracteres
		Nombre(s)
		Apellido Paterno
		Apellido materno
		Numero de cuenta	De exactamente 6 dígitos
		Nombre del recibo
		Correo electrónico

Just put [php_everywhere] where you want the code to be executed.